Запись на консультацию

Эта анкета поможет мне подготовиться к первой встрече. Отвечайте только на те вопросы, на которые вам комфортно отвечать: «правильных» ответов здесь нет. Пожалуйста, не указывайте в анкете диагнозы и другие сведения о здоровье — при необходимости мы обсудим это на встрече.

Имя и фамилия

Возраст

Часовой пояс

Контакт для связи

Как вы узнали обо мне?

По рекомендации, из соцсетей, на ПроДокторов и т.д. Это помогает понять, нет ли пересечений, которые могут помешать работе.

Что сейчас беспокоит, что хотелось бы изменить

Есть ли у вас ожидания от терапии?

Например, «хочу научиться регулировать тревогу» или «избавиться от самокритики». Ответ «нет» тоже подходит.

Я даю согласие на обработку персональных данных и подтверждаю, что ознакомлен(а) с Политикой обработки персональных данных